Cập nhật phác đồ điều trị


BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I-ĐẠI CƯƠNG:

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn,  có tính hệ thống, diễn tiến mạn tính, chủ yếu gây tổn thương các khớp với các biểu hiện lâm sàng như sưng, đau, cứng khớp; hậu quả gây huỷ khớp, biến dạng khớp và cuối cùng làm mất chức năng của khớp. Bệnh VKDT cũng có thể gây tổn thương các cơ quan khác ngoài khớp như: tim mạch (viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim…), hô hấp (tràn dịch màng phổi, xơ hoá phổi…), thần kinh (hội chứng ống cổ tay, chèn ép tủy do trật C1-C2, viêm đa dây thần kinh…), .v.v.

Nếu không được chẩn đoán sớm, theo dõi và điều trị đúng đắn, bệnh sẽ gây tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và làm giảm tuổi thọ của người bệnh.

II- CHẨN ĐOÁN:

II.1- Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA 1987 (American Rheumatism Association):

1-     Cứng khớp buổi sáng > 1 giờ.

2-     Viêm khớp/sưng phần mềm ở ít nhất 3 trong số 14 nhóm khớp: liên đốt gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.

3-     Viêm các khớp ở bàn tay: cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt gần bàn tay.

4-     Viêm đối xứng các nhóm khớp đã nêu ở tiêu chuẩn 2. Riêng các khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân thì viêm khớp không cần có tính đối xứng.

5-     Nốt thấp: là những nốt dưới da có mật độ cứng, ở mặt duỗi các khớp hoặc ở vùng quanh khớp.

6-     Yếu tố dạng thấp (RF)/huyết thanh (+).

7-     X quang khớp: hình ảnh đặc trưng như mất vôi hình dãi, kén xương, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp.

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Các tiêu chuẩn 1, 2, 3, 4 phải xảy ra > 6 tuần và được bác sỹ quan sát thấy.

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.

II.2- Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2010 (American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism):

 

Số lượng khớp viêm

1 khớp lớn

0

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ

2

4-10 khớp nhỏ

3

> 10

5

 

Huyết thanh chẩn đoán

Yếu tố thấp (-) hoặc anti-CCP (-)

0

Yếu tố thấp (+) nhẹ (1-3 lần bình thường) hoặc anti-CCP (+)

2

Yếu tố thấp (+) mạnh (>3 lần bình thường) hoặc anti CCP (+)

3

Chỉ số viêm giai đoạn cấp

CRP hoặc VS bình thường

0

CRP hoặc VS tăng cao

1

Thời gian hiện diện các triệu chứng

< 6 tuần

0

> 6 tuần

1

 

Chẩn đoán VKDT khi > 6 điểm.

Lưu ý

- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai

- Khớp nhỏ:  Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần

- Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml

- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường

- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường

 

III- KHUYẾN CÁO CHUNG VỀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊBỆNH VKDT THEO EULAR 2010 [1]:

III.1- Nguyên tắc chung:

A-    Bệnh nhân bệnh VKDT cần được theo dõi và điều trị bởi các bác sỹ chuyên khoa khớp.

B-    Cần điều trị bệnh nhân VKDT theo cách tốt nhất có thể được và quyết định điều trị cần được thống nhất giữa bệnh nhân và bác sỹ điều trị.

C-  Việc điều trị bệnh VKDT tốn kém về mặt chi phí chăm sóc y tế và giá thành sản xuất thuốc.

III.2- Các khuyến cáo về quản lý bệnh VKDT:

1-     Cần điều trị bệnh VKDT bằng các thuốc DMARDs ngay khi có chẩn đoán xác định.

2-     Điều trị nhằm đạt mục tiêu làm giảm tiến triển của bệnh càng sớm càng tốt ở từng bệnh nhân. Khi chưa đạt được mục tiêu điều trị, cần theo dõi bệnh thường xuyên (mỗi 1-3 tháng) và giám sát chặt chẽ.

3-     MTX làthuốc điều trị được chọn lựa đầu tiên ở những bệnh nhân VKDT đang tiến triển.

4-     Khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp MTX, có chỉ định dùng các DMARDs sau: leflunomide, SSZ hoặc muối vàng.

5-     Nếu bệnh nhân chưa từng được điều trị với DMARDs bất chấp việc kết hợp glucocorticoid, điều trị bằng DMARDstổng hợp đơn hợp trị liệu được chọn lựa hơn là điều trị kết hợp nhiều DMARDs tổng hợp.

6-     Glucocorticoidở liều thấp và liều trung bình khi dùng trong đơn trị liệu DMARDs  tổng hợp (hay kết hợp các DMARDs tổng hợp) có hiệu quả trong điều trị ngắn hạn ban đầu, nhưng cần được giảm liều nhanh chóng khi triệu chứng lâm sàng có cải thiện.

7-     Nếu mục tiêu điều trịkhông đạt được với DMARD tổng hợp đầu tiên, cần xem xét bổ sung một DMARD sinh học khi có các yếu tố tiên lượng nặng; nếu không có yếu tố tiên lượng nặng, cần chọn một DMARD tổng hợp khác để điều trị.

8-     Nếu bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với MTX và / hoặc DMARDs tổng hợp khác, có/ hoặc không có glucocorticoid, nên bắt đầu điều trị bằng DMARDs sinh học. Trên thực tế lâm sàng, thường bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) và nên kết hợp với MTX.

9-     Bệnh nhân VKDT điều trị thất bại với thuốc ức chế TNF đầu tiên, cần điều trị với một thuốc ức chế TNF khác, abatacept, rituximab hoặc tocilizumab.

10-   Trong các trường hợp VKDT nặng  hoặcchống chỉ định dùng các tác nhân sinh học hoặc một DMARDs tổng hợp đã dùng, có thể dùng DMARDs tổng hợp khác như đơn trị liệu hoặc kết hợp với một số thuốc: azathioprine, ciclosporin A (hoặc đặc biệt, cyclophosphamide).

11-   Việc lựa chọn chiến lược điều trị nên được xem xét trên từng bệnh nhân.

12-   Nếu bệnh thuyên giảm dần, kể cả khi giảm liều glucocorticoid, cần xem xét giảm dần thuốcDMARDs sinh học, đặc biệt là nếu có kết hợp với một DMARD tổng hợp.

13-   Trong trường hợp bệnh thuyên giảm ổn định, cần xem xét việc giảm liều DMARD, quyết định này cần được thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ.

14-    Bệnh nhân chưa từng được điều trị với DMARDs và có kèm theo các dấu hiệu tiên lượng kém cần được xem xét  điều trị kết hợp MTX với một thuốc  sinh học.

15-   Khi quyết định thay đổi thuốc điều trị, ngoài các yếu tố như mức độ hoạt động của bệnh, tiến triển tổn thương cấu trúc khớp, cần quan tâm đến các bệnh lý kết hợp cũng như độ an toàn của thuốc.

IV- ĐIỀU TRỊ:

IV.1- Điều trị triệu chứng: bao gồm các thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid và glucocorticoid. Các thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp[2].

A-    Thuốc giảm đau: tùy mức độ đau của bệnh nhân mà chọn thuốc phù hợp

-         - Paracetamol: liều từ 1,5 - 3g/ngày, chia từ 3 - 4 lần/ngày.

-         - Tramadol

-        -  Paracetamol + Codein hoặc + Tramadol hoặc + Dextropropoxyphene.

B-    Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs):

-         Các NSAIDs có tác dụng như nhau, đáp ứng thay đổi tùy bệnh nhân. Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và chức năng thận.

-         Các NSAIDs ức chế COX-2 không dùng trên bệnh nhân có tiền căn bệnh cơ tim thiếu áu và tai biến mạch máu não. Nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch cũng xảy ra với các NSAIDs cổ điển nếu dùng kéo dài.

-         Thận trọng khi dùng ở những bệnh nhân lớn tuổi vì độc tính của thuốc trên hệ tiêu hoá, thận và tim mạch.

-         Không dùng chung với thuốc kháng vitamin K.

C-    Glucocorticoid: dùng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường uống, chỉ dùng nhóm prednisone, prednisolone hoặc methylprednisolone.

-         Liều thấp: Prednisone <7,5 mg/ngày

Liều trung bình: Prednisone từ 7,5 – 30 mg/ngày.

Liều cao:Prednisone>30mg/ngày.

-         Điều trị với glucocorticoid gây tăng các nguy cơ vữa xơ động mạch, loãng xương, suy tuyến thượng thận, teo cơ, tăng nguy cơ biến chứng trên đường tiêu hoá trên khi dùng phối hợp với NSAIDs. Bản thân bệnh nhân mắc bệnh VKDT đã có sẵn nguy cơ mắc bệnh loãng xương và bệnh tim mạch. Vì vậy, cần chú ý tầm soát và quản lý thích hợp khi mắc các bệnh này.

-         Không có một quy trình chung khi cần giảm liều glucocorticoid cũng như việc cai thuốc là rất khó khăn. Vì vậy, cần chỉ định sử dụng thuốc đường toàn thân trong thời gian ngắn nhất và ở liều thấp nhất có thể mà bệnh nhân đáp ứng được.

-         Chỉ định chích corticoid tại khớp khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị.

IV.2- Điều trị căn bản:

Gồm các thuốc có tác dụng thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARDs – Didease - Modifying Anti- Rheumatic Drugs)[1][2]

A-      DMARDs cổ điển: thường bắt đầu có tác dụng sau 8-12 tuần.

-         Methotrexate 2,5 mg: là thuốc được lựa chọn đầu tay. Liều dùng tối đa là 0,3 mg/kg. Liều trung bình: 10 mg uống 1 lần/ tuần. Acid folic có thể dùng kèm theo với liều tương đương để làm giảm tác dụng phụ của thuốc. Cần tuân thủ nghiêm ngặt lộ trình theo dõi đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt trên hệ huyết học, thận, hô hấp, tiêu hoá và nguy cơ nhiễm trùng.

-         Leflunomide: liều dùng uống 100mg/ngày x 3 ngày sau đó giảm liều còn 20 mg/ ngày.

-         Sulfasalazine 500 mg: 1g x 2 lần/ngày.

-         Hydroxychloroquin 400 mg 1v x2 lần/ngày.

B-      DMARDS sinh học[1], [2], [3], [5]:

-         Thuốc kháng yếu tố hoại tử u (Anti-TNFa): Etanercept, Infliximab, Adalimunab.

-         Thuốc chế tế bào T: Abatacept.

-         Thuốc ức chế tế bào B: Rituximab.

-         Thuốc ức chế Interleukine 1 (IL-1): Anakinra, Rilonacept.

-         Thuốc ức chế thụ thể Interleukine 6 (IL-6): Tocilizumab.

  • Không khuyến cáo dùng phối hợp các DMARDs sinh học.
  • Thường dùng phối hợp với MTX.
  • Hiện nay, ở Việt Nam chỉ mới lưu hành 3 DMARDs sinh học sau:

ETANERCEPT (Enbrel): 25 mg x 2 lần/tuần pha tiêm dưới da, liên tục trong 12 tuần.

ABATACEPT (Mabthera): truyền tĩnh mạch 1 000mg 1 lần tuần x 2 tuần. Đánh giá lại sau 6 tháng – 1 năm trước khi quyết định điều trị nhắc lại.

TOCILIZUMAB (Actemra): 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch 1 lần/ tháng. Điều trị liên tục từ 6-12 tháng tùy đáp ứng của bệnh nhân.

V- THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

Lưu ý đến tính an toàn khi sử dụng các DMARDs sinh học. Cần nắm vững các chỉ định,chống chỉ định, tác dụng phụ riêng biệt và liệu trình theo dõi của mỗi thuốc sinh học khi quyết định sử dụng điều trị, nhưng nhìn chung khi sử dụng các thuốc này, có những lưu ý sau[3], [4]:

-         Nên kiểm tra bệnh nhân có bị nhiễm lao thể hoạt động hay tiềm ẩn. Nếu IDR (+), nên điều trị với Isoniazid 9 tháng. Nếu không cần dùng DMARDs khẩn cấp, nên dùng INH trong 4 tháng để đánh giá độ dung nạp trước khi dùng thuốc sinh học.

-         Cần kiểm tra nguy cơ mắc bệnh viêm gan B và C. Viêm gan B, C mạn là chống chỉ định tương đối; nếu cần thiết điều trị, phải kiểm tra nồng độ HBV DNA và HCV RNA trước cũng như ở bệnh nhân viêm gan B, C hoạt động.Cần có ý kiến chuyên gia về gan.

-         Theo dõi chặt chẽ nguy cơ nhiễm trùng cơ hội, triệu chứng nhiễm lao trong và ngoài hệ hô hấp. Chụp X quang phổi mỗi 3 tháng/năm đầu và mỗi năm sau đó, hay khi có triệu chứng.

-         Có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính nhất là Lyphoma, đặc biệt khi dùng thuốc kháng TNFa nhất là trên bệnh nhân có tiền căn rối loạn tăng sinh lympho bào.

-         Kiểm tra thường xuyên công thức máu, chức năng gan thận, lympho bào (với Rituximab), bạch cầu trung tính (với Tocilizumab).

-         Kiểm tra thường xuyên nồng độ lipid đói (đặc biệt với Tocilizumab), bổ sung nhóm statin khi cần.

-         Chú ý các triệu chứng về dạ dày, ruột, nhất là khi có tiền căn viêm túi thừa và viêm loét đường ruột.

-         Cần báo cáo khi có tác dụng phụ nghiêm trọng.

Tài liệu tham khảo:

1-       J.S.Smolen, R.Landewé, F.C.Breedveld et al (2010).“EULAR recommandations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs”, Ann Rheum Dis 2010;69, pp.964-975.

2-       T. Bardin, P. Orcel(2007). Polyarthrite rhumatoide de l’adult. Flammarion, Traité de thérapeutique rhumatologique, pp.397- 410.

3-       K. G. Saag, G. G. Teng, N. M. Patkar et al (2008). “American College of Rheumatology 2008 Recommandations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying, Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis”, Arthritis and Rheumatism 2008;59, pp.762-784.

4-       C. C. Mok, L. S. Tam, T. H. Chan et al (2011). “Management of rheumatoid arthritis: consensus recommandations from the Hong Kong Society of Rheumatoly”, Clin Rheumatol 2011; 30, pp.303-312.

5-       D.E. Furst, E. C. Keystone, R. Fleischmann et al (2009). “Update consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2009”, Ann Rheum Dis 2010; 69 (Suppl I)i2 –i29.

Khang An tổng hợp

Bài viết liên quan

BẠN ĐÃ THẬT SỰ HIỂU RÕ VỀ  BỆNH THOÁI HÓA ĐỐT SỐNG CỔ ????

Bạn là người thường xuyên ngồi lâu trước máy tính , do tính chất công việc phải vậy ? làm việc trước máy vi tính trong thời gian...
Xem chi tiết+

BÓ BỘT GÃY XƯƠNG BÀN CHÂN: CẦN LƯU Ý GÌ?

 Xương bàn chân là cấu trúc chịu lực tỳ cho cơ thể nên khi xảy ra chấn thương rất dễ dẫn tới gãy xương gây mất vận động .....
Xem chi tiết+

NGUYÊN NHÂN  GÂY LOÃNG XƯƠNG - BIẾT SỚM, DỰ PHÒNG SỚM?

Bệnh loãng xương là tình trạng suy giảm mật độ xương và tổn thương vi cấu trúc của xương bao gồm cả cấu trúc hữu cơ và cấu trúc vô cơ....
Xem chi tiết+

LIÊN HỆ VỚI CHÚNG TÔI

Phone:
(028) 3957 5188 -- 0919.97.77.97
Địa Chỉ:
213 Đào Duy Từ, Phường 6, Quận 10, TPHCM, Việt Nam
Email:
chamsockhachhang@khangan.vn